案　　　由________________________
　　被不起诉人________________________

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│ 编号 │　名　　称　│ 数量 │ 单位 │　特　征　│ 备注 │
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│批准人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│承办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│被不起诉人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　(院印)　　　　　　　　　│
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注：本清单一式四份，一份附卷，一份送达有关主管机关，一份送达被不起诉人，一份送被扣押，冻结违法所得保管人。移送有关主管机关处理违法所得清单制作说明
　　一、本文书依据《刑事诉讼法》第一百四十二条第三款和《人民检察院刑事诉讼规则》第二百九十一条的规定制作。为人民检察院对决定不起诉的案件，需要没收犯罪嫌疑人违法所得的，移送有关主管机关处理时使用。
　　二、本文书与《移送有关主管机关处理违法所得意见书》一并使用。
　　三、本文书一式四份，一份附卷，一份送达有关主管机关，一份送达被不起诉人，一份送被扣押、冻结违法所得保管人。四份清单使用同一编号。 <