第　 页　共　 页
┌────┬─────────┬────┬────┬────┬────┐
│　　编号│　　物品、文件名称│　　数量│　　单位│　特　征│　备　注│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤
│　　　　│　　　　　　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　　│
├────┴─────────┴────┴────┴────┴────┤
│批准人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│承办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│领取人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印)　　　　　　　　　　　　　 │
└──────────────────────────────────┘注：本清单一式四份，一份统一保存，一份附卷，一份交被扣押物品、文件保管人，一份交领取人。退还、返还扣押（调取）物品、文件清单制作说明
一、本文书依据《刑事诉讼法》第四十五条、第一百九十八条和《人民检察院刑事诉讼规则》第二百三十九条的规定制作。为人民检察院依法将调取或者扣押的与案件有关的物品、文件退还这原主或者返还被害人时使用。
二、本文书所列的名称、特征应与调取证据清单、扣押物品、文件清单相符。承办人与领取人查点核对后当场签字或盖章。本文书中“文件”包含邮件、电报。
三、本文书一式四份，一份统一保存备查，一份附卷，一份交被扣押物品、文件保管人，一份交领取人。四份清单使用同一编号。 <