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│　　编　号│　　证据名称│　数　量│　　单　位│　　备　注│
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│提供人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│承办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印)　 │
└─────────────────────────────注：本清单一式三份，一份统一保存，一份附卷，一份交提供证据的单位或个人。调取证据清单制作说明
一、本清单是人民检察院向有关单位或个人调取证据时所开列的单据。在调取证据较多的情况下配合《调取证据通知书》使用。
二、填写清单时，每一个证据填记一行。填写完毕后，在空余表格处画截止线，以示结束。
三、本清单一式三份，一份统一保存备查，一份附卷，一份交提供证据的单位或者个人。三份清单使用同一编号。 <